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Deprecated: Methods with the same name as their class will not be constructors in a future version of PHP; CReturnMail has a deprecated constructor in /home/chuui-eizen/chuui-eizenkai.jp/public_html/script/mailform/apply_member/admin/lib/CReturnMail.php on line 10

Deprecated: Function get_magic_quotes_gpc() is deprecated in /home/chuui-eizen/chuui-eizenkai.jp/public_html/script/mailform/apply_member/admin/lib/CXmailform.php on line 1858
会員入会お申込フォーム―日本中医営養薬膳研究会
手順図：Step-1

中医営膳会Logo32 中医営膳会会員ご入会お申込フォーム

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「確認」をクリックしてください。
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※ 本会からのお返事は 原則として chuui.eizenkai@gmail.com からメールで発信しますので、
　　携帯アドレスをご指定の方は、お申込/お問合せを送信する前に、上記アドレスからのメールを
　　受信許可するよう設定して下さい。


【ご登録名など】
お名前※　
ふりがな※　
FuriGana※　
性別※　
生年月日※年　月　日
※年は西暦で半角数字を直接入力して下さい

※お名前は、お仕事名、旧姓利用でもご登録いただくこともできます。

【事務局からの電話・メールでのご連絡先】
E-mail(パソコン)
E-mail(携帯)
電話番号(固定)
電話(固定)の種別　

[代表番号](*)：
電話番号(携帯)
事務局からの主なMail先※　
営膳会メルマガの送信※　　
月例案内の送信※　　

※電話番号は、固定電話か携帯電話の少なくとも一方は必ずご記入下さい。
※E-mailアドレスは、パソコンか携帯電話の少なくとも一方は必ずご記入下さい。
※固定電話が会社等の代表番号の場合は、内線番号・部署名（仕事名や旧姓でご登録の方は、職場でのお名前も）などをご記入下さい。

【郵便・宅配便のご郵送先】
郵便番号※-
都道府県※
ご住所※
ご所属など※　

[勤務先](*)：

※勤務先への郵送をご希望の場合には、社名・部署名・職場でのお名前など、郵便物・宅配便が受け取れる情報を自由記入欄にご記入ください。

【中医学・薬膳・養生に関するご学歴・ご経験】
学校
（中医学・営養学・薬膳学
などの専門課程）※		　

[学校](*)：
学協会などが主催する講座※学協会主催講座、通信講座など
　

[薬膳講座](*)：
個人教室・組織内研修など※個人教室・企業内研修など
　

[教室・研修](*)：
その他の学習歴

※本会主催の講座のご受講歴はご記入不要です。

【お持ちの資格・免許やご職種】
中医・営養・薬膳
に関する
資格※		　　　　　
　　
　

[その他](*)：
国家資格・免許
などの
公的な資格・免許※		　　　　　
　　　
　

[その他](*)：
現在のご職種※

【事務局へのご質問・ご連絡事項など】
事務局への通信欄
【ご入会お申込意思の確認】
下の□をチェックしてから確認ボタンをクリックしてください。

　日本中医営養薬膳学研究会の趣旨に賛同し、入会を申し込みます。
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